Voor
ernstige psychiatrische klachten die niet verdwijnen door pillen en praten is
er nu een technisch alternatief. Elektroden in het brein. Prof. Damiaan Denys
is vaak verbluft over het resultaat. „Zeker als je bedenkt dat deze mensen niet
reageren op traditionele therapieën.”
Onder
specialisten die zich met diepe hersenstimulatie bij psychiatrische patiënten
bezighouden, is Damiaan Denys een begrip. De van origine Vlaamse psychiater en
filosoof, verbonden aan het Academisch Medisch Centrum Amsterdam, werkt nauw
samen met dr. Rick Schuurman, sinds januari hoogleraar functionele
neurochirurgie. Schuurman plaatst de ‘hardware’, Denys stelt de neurostimulator
in (zie ”Elektroden in het brein”).
Deep brain
stimulation (DBS), zoals de behandeling officieel heet, is per definitie een
multidisciplinaire behandeling. Welke specialisten erbij betrokken zijn, is
afhankelijk van de aandoening. Bij parkinson en epilepsie zijn dat de
neurochirurg en de neuroloog, bij pijnklachten de neurochirurg en de
anesthesioloog, bij psychische problematiek de neurochirurg en de psychiater.
Sinds hij in
2005 voor het eerst iemand op deze wijze behandelde, zijn er onder
verantwoordelijkheid van Denys bij ongeveer honded patiënten elektroden
ingebracht: zestig patiënten met een obsessieve compulsieve stoornis
(dwanggedachten en -handelingen), dertig met stemmingsstoornissen (depressie)
en tien met anorexia nervosa of verslaving. „Wereldwijd is naar schatting tot
nu toe bij hooguit 750 psychiatrische patiënten diepe hersenstimulatie toegepast.
Qua indicatiestelling en ervaring is ons centrum leidend.”
Weerstand
In de wereld
van de neurologie ontwikkelde deep brain stimulation zich veel sneller. De
terughoudendheid op het terrein van de psychiatrie verklaart Denys uit
onbekendheid met DBS bij psychiaters en hun weerstand tegen rechtstreeks
ingrijpen in het brein door technologie. „Dat is jammer, want Nederland telt
een paar duizend patiënten met een moeilijk behandelbare dwangstoornis die er
baat bij zouden hebben. De groep met onbehandelbare depressiviteit is nog
groter.”
Tot nu toe
wordt diepe hersenstimulatie bij psychiatrische problematiek alleen toegepast
als geen enkele andere behandeling resultaat heeft en de patiënt een zeer hoge
lijdensdruk ervaart. „Veel van deze mensen zijn al minstens twintig jaar ziek.”
Voor patiënten met een ernstige dwangstoornis wordt de behandeling tegenwoordig
vergoed door de verzekeraars. Voor de overige indicaties tot verdriet van Denys
nog niet. „Terwijl het effect ook bij ernstige stemmingsstoornissen is aangetoond.
De studie naar de werking bij heroïneverslaving moesten we helaas stopzetten,
wegens gebrek aan deelnemers. Het onderzoek bij anorexiapatiënten gaat wel
door.”
Snelweg
Van de
patiënten met een ernstige dwangstoornis wordt 15 procent door de elektroden
(vrijwel) geheel verlost van de klachten. Bij pakweg 35 procent is er sprake
van een vermindering met minstens 60 procent; nog eens 35 procent toont een
klachtenreductie van 20 tot 60 procent. Bij de resterende 15 procent ligt de
afname onder de 20 procent. Vooral de angstklachten worden minder. Mede
daardoor verbetert de stemming en neemt de motivatie toe. Bij depressies is het
effect iets geringer, maar ook dan treedt bij de helft van de patiënten een
duidelijke verbetering op. „Dat zijn verbluffende resultaten”, constateert
Denys. „Zeker als je bedenkt dat deze mensen niet reageren op traditionele
therapieën. En het herstel gaat heel snel.”
De elektroden
worden net boven de nucleus accumbens geplaatst, het deel van het brein dat
betrokken is bij zaken zoals beloning, motivatie en angst. Ze beïnvloeden van
daaruit het complete circuit van met elkaar verbonden hersengebieden. „Het is
als met een snelweg waar je het verkeer wilt beïnvloeden”, verklaart de
neuropsychiater. „Het maakt niet zo veel uit waar je de blokkade zet, als het
maar op de snelweg is. We weten dat bij mensen met een dwangstoornis de
verbinding tussen bepaalde hersengebieden veel te sterk is. DBS normaliseert
die verbinding. Door moderne scantechnieken, eeg-metingen, bloedonderzoek en
dieronderzoek proberen we te ontdekken hoe de stroom het functioneren van de
hersenen precies beïnvloedt. Dan kunnen we ook beter voorspellen welke
patiënten baat zullen hebben bij deze therapie.”
Closed-loop
Als het aan
Denys ligt, wordt diepe hersenstimulatie vaker en eerder toegepast bij
psychische problematiek. „Nu behandelen wij jaarlijks zo’n acht patiënten op
deze manier. We willen naar zestien tot twintig. Dit jaar gaan we zes centra
benaderen met het verzoek mee te doen aan werving en nazorg.”
De apparatuur
voor één patiënt kost tussen de 30.000 en de 40.000 euro. De Amsterdamse
hoogleraar verwacht de komende tijd een snelle daling, omdat de ontwikkeling in
een stroomversnelling is gekomen en meer bedrijven zich ermee bezighouden.
„Door de concurrentie zullen de prijzen kelderen en de producten verbeteren. Er
komen heel kleine neurostimulators die de neurochirurg in de schedel kan
plaatsen, zodat je geen draadjes meer nodig hebt. In China toonden ze me recent
een systeem waarmee je als psychiater de instelling van de elektroden op
afstand kunt aanpassen. Via een webcam zie je hoe de patiënt reageert.”
Geavanceerde
elektroden maken het mogelijk nog nauwkeuriger en selectiever te stimuleren. Er
wordt gewerkt aan een zogenaamd closed-loop systeem, met elektroden die
tegelijk de hersenactiviteit meten. „De neurostimulator geeft dan pas een
impuls als dat nodig is. Vergelijkbaar met de thermostaat van de cv, die een
signaal aan de ketel geeft als de temperatuur boven of onder het gewenste
niveau komt. Dat is echt een grote sprong vooruit.”
Biografie
Naam: prof. dr.
Damiaan Denys
Leeftijd: 51
jaar
Specialisme:
psychiater, filosoof en neurowetenschapper, hoogleraar psychiatrie aan de
Universiteit van Amsterdam, hoofd van de afdeling psychiatrie van het Academisch
Medisch Centrum Amsterdam en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor
Psychiatrie
Elektroden in het brein
Hersenstimulatie
wordt voor het eerst toegepast in 1950, door de Amerikaanse psychiater Robert
Heath, bij een patiënte met schizofrenie. Vanwege de maatschappelijke weerstand
raakt de behandeling in onbruik, maar hij wordt in ere hersteld als de Franse
neurochirurg Alim Benabib ontdekt dat hij de tremoren bij parkinsonpatiënten
kan onderdrukken door hun thalamus onder stroom te zetten. Vandaag hebben
wereldwijd zo’n 100.000 parkinsonpatiënten elektroden in het hoofd. Bij het
merendeel zijn die in de nucleus subthalamicus geplaatst. De symptomen nemen
daardoor bij driekwart van de patiënten met meer dan 50 procent af.
Sinds het eind
van de jaren negentig is deep brain stimulation (DBS) ook een behandeloptie bij
ernstige psychiatrische problematiek. De praktijk heeft geleerd dat de twee
elektroden dan het best net boven de nucleus accumbens kunnen worden geplaatst.
Ongewenste psychische neveneffecten treden er nauwelijks meer op, omdat de
elektroden met uiterste precisie worden aangebracht. Dankzij een stereotactisch
kader, een raamwerk dat de neurochirurg op de schedel van de patiënt schroeft.
Daarna wordt er in de operatiekamer een CT-scan gemaakt van het hoofd met het
frame. Door de scan te combineren met een eerder gemaakte MRI-scan, kan een
computer berekenen op welke coördinaten de elektroden moeten komen. Die worden
ingebracht door twee gaatjes die de neurochirurg in de schedel boort.
Vervolgens
plaatst hij de neurostimulator onder het sleutelbeen. Met onderhuidse draadjes
wordt die aan de elektroden verbonden. De neurostimulator geeft de stroompulsen
af. Een gespecialiseerde psychiater stelt van buitenaf de wijze van stimulatie
(bipolair of monopolair), de stroomsterkte en de stroomfrequentie in. Het kan
enkele maanden duren eer de optimale afstelling is gevonden. Afhankelijk van de
stroomfrequentie en -sterkte moet de batterij na ongeveer twee jaar worden
vervangen. Een van buitenaf oplaadbare batterij gaat zes tot acht jaar mee.
Bij DBS is er
geen sprake van het aanbieden van kunstmatige hersenactiviteit, maar een
doorbreken van ongewenste hersensignalen. Vooral bij patiënten met een ernstige
dwangstoornis is dat vaak zeer effectief. Ook bij het syndroom van Gilles de la
Tourette en ernstige depressiviteit die niet op medicatie reageert, laat diepe
hersenstimulatie gunstige resultaten zien. Contra-indicaties zijn alcoholisme,
epilepsie, ernstige persoonlijkheidsstoornissen, risico op psychosen en sociaal
isolement.
Religieus afgevlakt
Anneke Stok
(58) is nog maar net 40 jaar als ze de ziekte van Parkinson krijgt. De kwaal
gaat in toenemende mate gepaard met ernstige psychische klachten. „Voor die
tijd was ze een sterke vrouw”, zegt echtgenoot Arie, „maar ze werd steeds
depressiever en kreeg een enorme voorraad medicijnen. Tegen de depressie en de
parkinson.”
In 2015 kiest
de patiënte op advies van haar behandelende neuroloog in het Haagse
Hagaziekenhuis voor diepe hersenstimulatie, om de tremoren te bestrijden. „Dat
overbeweeglijke is ze nu kwijt”, zegt Stok, „en ze hoeft bijna geen medicijnen
meer te slikken.”
Daar staat
tegenover dat zijn vrouw emotioneel is afgevlakt. „Toen ze zo depressief was,
klampte ze zich vast aan de Heere Jezus. Nu is ze rustiger, maar ook
apathischer. Ze zegt zelf dat ze sinds die operatie haar vertrouwen op God
kwijt is. Omdat het thuis door de parkinson niet meer ging, is ze in augustus
opgenomen in een verpleeghuis. Daar gaat ze op zondagmorgen wel mee naar de
kerkdienst, maar het zegt haar weinig meer.”
Eindelijk rust en blijheid
Als meisje
heeft Reinhilde Verbruggen (33) al last van dwanggedachten. In de
puberteitsjaren nemen die alleen maar toe. De hele dag tobt ze over de vraag
hoe God haar doen, denken en laten beoordeelt. „Het is bijzonder dat ik mijn
opleiding hbo-v heb gehaald. Langer dan vijf minuten studeren ging niet. Dan
moest ik weer bidden. Mijn gedachten maalden maar door. Doe ik het wel goed?
Zijn mijn bedoelingen zuiver? Heb ik niet te negatief gedacht over die docent?
Of over een medestudente?”
Op advies van
haar vriend, nu haar man, zoekt ze professionele hulp, bij een psycholoog. „Een
paar jaar later is de diagnose obsessieve compulsieve stoornis gesteld.” Al
voor haar trouwen komt ze onder behandeling van een psychiater en een
psychotherapeut. Met minimaal resultaat. Medicatie, cognitieve gedragstherapie,
acceptance en commitment therapie, gewoon pastoraat, bevrijdingspastoraat, het
helpt niet zichtbaar. Na de geboorte van de nu driejarige Manuel wordt de
situatie ondraaglijk. Ze komt door de godsdienstige dwanggedachten nergens meer
aan toe. Haar echtgenoot houdt met hulp van familieleden, vrienden en kennissen
het gezinnetje draaiend. „Ik trok me voortdurend terug om te piekeren en te
bidden.”
Een psychiater
van Eleos wijst haar op de mogelijkheid van diepe hersenstimulatie. „Ik was
bereid om alles te accepteren, als God er maar bij was en het hielp.” In het
Academisch Medisch Centrum Amsterdam doorloopt ze het voorbereidende traject.
„Dat was emotioneel een zware tijd, ook voor mijn man en andere
naastbetrokkenen.” Een deel van haar verwanten heeft grote moeite met
technologisch ingrijpen in het brein. „We hebben samen veel gebeden, of God ons
de weg wilde wijzen. Uiteindelijk heeft mijn man de knoop doorgehakt. Ik kon
door die dwanggedachten moeilijk kiezen.” In juni 2015 worden de elektroden en
de neurostimulator geplaatst. Twee weken later meldt de inwoonster van Kampen
zich met haar man bij de psychiater die de neurostimulator zal instellen. „Ze
zette het knopje aan en nog geen tien minuten later voelde ik me ontspannen en
de dwanggedachten afnemen. Heel bizar.”
De
wijkverpleegkundige, moeder van drie kinderen, heeft niet het gevoel dat de
hersenstimulatie haar persoonlijkheid heeft veranderd. „Ik reageer soms wat
heftiger dan vroeger. Dat kan door die elektroden komen, maar het is ook goed
mogelijk dat mijn werkelijke karakter nu meer zichtbaar wordt.”
Haar leven voor
de operatie waardeert ze met een 2, haar huidige leven met een 9. „Ik ervaar
eindelijk rust, blijheid en vrijheid. Nog elke dag ben ik intens dankbaar voor
dit wonder. Daar dank ik God oprecht voor. Nu zonder dwang.”
serie Onder stroom
Dit is het
vierde deel van een serie over de toepassing van elektriciteit in de
geneeskunde. Zaterdag 6 mei deel 5 (slot): evaluatie met psychiater Ewoud de
Jong en de neurowetenschappers prof. André Aleman en prof. Damiaan Denys. rd.nl/onderstroom voor eerdere
afleveringen.